Egynapos artroszkópos sebészeti műtétek elvégzésének általános feltételei

Dr. Szerb Imre Ph.D.

Uzsoki Kórház, Ortopéd-Traumatológiai Osztály

1145. Budapest, Mexikói út 64.

„Egynapos” artroszkópos sebészeti műtéteket növekvő számban végeznek világszerte a különböző ízületeken, különböző indikációkkal.

Szervezési, személyi és aneszteziológiai tényezőkön kívül a nem minden intézetben magától értetődő megfelelő műtét utáni megfigyelés és utókezelés játszik fontos szerepet egy egynapos artroszkópos műtét eredményes elvégzésében.

Az artroszkópos operációs techika fejlődésével a minimál invazív ízületi sebészet példátlan fejlődésen ment keresztül az utóbbi húsz évben. A térdízületen végzett nagyszámú diagnosztikus artroszkópia tanulságait felhasználva, valamint az artroszkópos műtét technikai feltételeit továbbfejlesztve ma már nagyszámú műtétet hajtanak végre a térd-, váll, felső ugró, valamint a könyökízületen. Sorra kerültek már a kéz kis ízületei is, valamint a nem preformált terek artroszkópos műtétei is, mint például a Haglund sarok lágyrész artroszkópos megoldása.

A minimál invazív technikával végzett műtétek előnyei ismertek a nyitott technikával végzett operációkkal összehasonlítva. E helyen csak a betegek javult komfortérzetét, a csökkent posztoperatív fájdalmat, valamint a gazdasági előnyöket említeném. Ez utóbbi ugyanis artroszkópos beavatkozás során kedvezően alakul, hiszen a csökkent posztoperatív morbiditás miatt a műtétes szakmák egy igen fontos költség tényezője, a napi ápolási díj csökkenthető vagy teljesen megtakarítható. Az egészségügyi költségek világszerte robbanásszerű emelkedése miatt ez a lehetséges megtakarítás különösen fontos, hiszen emiatt a gazdaságosabb eljárásokat – mint például az egynapos artroszkópos beavatkozások – az egészségügyi vezetők, intézmények igyekeznek vagy kényszerülnek támogatni. Mindehhez persze feltétlenül szükséges, hogy az egynapos műtéteknél a szakmai szabályait maradéktalanul betartsák és a beavatkozások biztonsága is változatlan maradjon.

Az Egyesült Államokban az 1980-as évek elején kezdtek nagyobb számban artroszkópos műtéteket egynapos körülmények között végezni. Kezdetben ezek elsősorban térdműtéteket foglaltak magukban. Németországban körülbelül tíz évvel később kezdték az egynapos artroszkópos sebészetet. Kezdetben itt is elsősorban térdartroszkópiákat végeztek, azok közül is az egyszerűbb diagnosztikus, illetve egyszerű rezekciós műtéteket (például részleges meniszektómia) végeztek.

Artroszkópos műtétek végzésének feltételei

A csökkent posztoperatív morbiditás az egyik alapvető előnye az egynapos keretek között végzett artroszkópos műtéteknek. A hiányzó peri- és posztoperatív megfigyelési, monitorizálási feltételek azonban olyan nem elhanyagolható komplikációs kockázatot jelentenek, amelyek az egynapos artroszkópos sebészet kétségtelen idő és költség előnyeit jelentősen csökkenthetik. Ez nem elsősorban gazdasági szempontból jelentős tényező, bár ha ezek a beteg monitorizálásának hiányából származó komplikációk bekövetkeznek, az egynapos beavatkozás ráfizetésessé válik. Az igazi probléma az, hogy a fenti feltételek hiánya a beteg számára hátrányos, károsodhat ezáltal. Ezért fontos még egyszer hangsúlyozni, hogy a betegtől és az operáció milyenségétől függően rendelkezésre álló logisztikai háttér szükséges az egynapos artroszkópos műtétek elvégzéséhez.

Az alább felsorolt tényezőkre mindenképpen szükséges tekintettel lenni egynapos ízületi csőtükrözéses műtétek kapcsán:

Utókezelés

Az alsó végtagokon végzett artroszkópos beavatkozások egy része után a szakma szabályai szerint mankózással történő tehermentesítés válhat szükségessé. A beteg számára az operáló orvos vagy helyettese közvetlenül, telefonon elérhető legyen a korai posztoperatív időszakban (első éjszaka, műtét utáni első nap).

A nagyobb artroszkópos műtétek (mint például keresztszalag plasztika, rotator köpeny rekonstrukciók) utáni utókezelés az ízületi sebészet területén speciális ismereteket és nagy tapasztalatot igényel, amellyel az esetleges szövődmények időben felismerhetővé és ezáltal kezelhetővé válnak.

A rekonstrukciós műtéteknél utókezelési terveket kell alkalmazni, amelyeket a betegeknek kézbe kell adni. Ezeknek táblázatba foglalva, időrendben részletezniük kell az utókezelés során egy adott időpontban szükséges gyógytornakezelést (például mikor kezdhető egyenes vonalú futás elülső keresztszalag plasztika után) vagy fizioterápiás kezelést. Az utókezelési tervben egyértelműen kell nyilatkozni az operált végtag terhelésének megkezdéséről, a végtag mozgathatóságáról, a szükséges fizioterápiáról.

Nagyon fontos kérdés az egynapos műtétek utáni thromboprofilaxis kérdése. Egyértelmű beteg felvilágosítás szükséges az alacsony molekulatömegű heparin használatának szükségességéről. A betegnek mindenképpen, még az operáló intézetben meg kell tanítani a subcután injekciók beadását.

A beteg compliance

Egynapos artroszkópos műtétek után a beteg aktív és tudatos együttműködése szükséges. Rekonstrukciós műtétek esetén, amikor a műtét sikere a műtét utáni utasítások betartásán múlik (rotator köpeny varrata, meniszkusz refixáció), ha kétséges a beteg teljes kooperációja, megfontolandó az egynapos sebészet keretén belül történő operáció, hiszen itt eleve fennáll az állandó orvosi ellenőrzés hiányából adódó veszély. Teljes együttműködési hiány esetén a műtétet természetesen el sem szabad végezni. Az egynapos artroszkópos műtétek kimenetele a beteg aktív együttműködésén is múlik.

Személyi és szervezési feltételek

Egy jól képzett és professzionális szemléletű orvosi és ápoló személyzet elengedhetetlenül szükséges egy sikeres egynapos artroszkópos műtéthez. A nem megfelelő beteg felvilágosításból vagy a beteg nem megfelelő fektetéséből adódó problémák, a páciens intézetbe történő felvételével, jó és körültekintő posztoperatív beteg vezetéssel idejekorán felismerhetővé válnak és minimalizálhatóak. A problémák korai felismerését nehezíti az egynapos műtétekre jellemző, a betegtől nyerhető viszonylag kevesebb információ, a gyengébb orvosi kontroll, illetve a hiányzó posztoperatív vizitek következtében.

Minden beavatkozás és narkózis után a beteg közvetlen megfigyelése szükséges néhány órán keresztül, amely képzett és tapasztalt személyzet (aneszteziológus nővér) által szükséges. Ehhez egy megfelelő monitorizálási lehetőséggel ellátott olyan megfigyelő szoba szükséges, amely direkt a műtéti helyiségből nyílik. Ugyanebben a helyiségben készíthetőek fel műtét előtt a betegek a sebészeti beavatkozásra és az érzéstelenítésre.

Szövődmények megelőzése, kezelése

Térdartroszkópiák esetén a teljes szövődmény ráta 0,6-2 % közé tehető. A szövődmények kialakulásának lehetőségét csökkenti a megfelelő aneszteziológiai kezelési stratégia, az operatőr részéről pedig az atraumatikus szövet kezelés, amely a lágyrész duzzanat, valamint ízületi folyadékgyülem kialakulása ellen hat.

A mütét csak gyakorlott szakorvos által végezhető el, aki egyébként képes a technikai szövődményeket, illetve az előre nem látható helyzeteket is kezelni. Ilyen szituáció lehet pl. elülső keresztszalag plasztika esetén, ha a semitendinosus inakból készült transzplantátummal bármi történik, vagy ha a semitendinosus inak nem elegendőek a graft képzéséhez, akkor az operatőrnek legyen kellő jártassága más inak felhasználásában is (például csont-patellaín-csont technika).

Műtéti indikáció

A műtéti javallatot mindenkor az operáló orvosnak kell felállítania, a képalkotó eljárások eredményeit saját klinikai vizsgálatával alátámasztva. Ez igen fontos esetleges felesleges operációk elkerülésére, csakúgy, mint a beteg számára elégtelen beavatkozások megelőzésére. Jó példa erre az artroszkópos meniszektomia esetén a nem alapos klinikai vizsgálat, amely nem fedi fel az elülső keresztszalag hiányát, s esetleg MR vizsgálat hiányában ez csak műtét közben derül ki. Szoros egynapos műtéti program esetén a keresztszalag pótlása esetleg idő hiányában elmaradhat vagy felboríthatja az egész műtéti programot.

A beteg megfelelő felvilágosítása

A beteg felvilágosításnak nem csak a műtét kockázataira kell kiterjednie, hanem a gyógyulási folyamat lefolyásáról, valamint a műtét várható előnyeiről is informálnia kell a beteget. Az operáló orvos feladata mindezen tényezőt számba véve a beteg számára világossá tenni a műtét szükségességét és a várható eredményt.

A beteg műtéti előkészítése

A betegnek a következő szempontokat kell figyelembe vennie egynapos artroszkópos műtétre készülve:

· Operáció előtt otthon meg kell fürödni

· Seb nem lehet a műtéti területen

· A műtéti terület otthoni borotválása tilos

· Infekció jeleire figyelni, annak fennállását orvosának jelenteni (például megfázás)

· Segédeszközt (mankó) magával hozni

Fektetési hibák

Helytelen fektetés és a műtéti terület nem kielégítő fedése, izolálása hibákhoz vezethet. A beteg égési sérüléseinek elkerülésére a hideg fényforrást, elektromos kábeleket úgy kell elhelyezni, hogy azok semmiféle kontaktusba ne kerülhessenek a pácienssel.

A műtősköpenynek olyan hosszúnak kell lennie, különösen lógatott lábbal történő operálásnál, hogy a sterilitást maximálisan biztosítani tudja. Vízhatlan műtéti izolálók használata elengedhetetlenül szükséges az ízületi öblítőfolyadék alkalmazása miatt.

Az operálandó végtag megfelelő párnázásával elkerülhetők nyomási területek, posztoperatív felső végtagi fájdalmak kialakulása, valamint haematomák megjelenése.

Intraoperatív szövődmény lehetőségek

A műtétet legalább tíz meghosszabbító vérzés az esetek 1,2 %-ában alakul ki. Eszköztörés kb. 0,5 %-ra tehető. A műtétet legalább tíz perccel meghosszabbító technikai gond: kamerahiba, videó vagy kábel érintkezési hiba 3,3 %-ban fordul elő. Folyadék tamponád 0,6 %-ban jön létre.

Műtét alatti iatrogén porcfelszín-károsodás 5-8 %-ban alakul ki. Ezt elsősorban a különböző harapó eszközök okozzák, főleg meniszkusz hátsó szarvi rupturák ellátása során, túl szűk ízület esetén, vagy amikor nincs kellően megnyitva az ízület a jobb hozzáférés érdekében. Ilyenkor elsősorban a femur kondilusok hialin porcfelszíne károsodik.

Posztoperatív szövődmények

● Behatolási kapuk területén kialakuló sebgyógyulási zavar a rendszeres ellenörzések során, uralhatóak. Nem javasolt ízületi drainage-t 24 órán túl alkalmazni.

● Ízületi folyadékgyülem képződését nagymértékben csökkenti az ízületi drainage, melyet 24 óráig tartunk fenn.

● Legsúlyosabb szövődmény az operált ízület gennyes gyulladása. Ennek elkerülése érdekében legfontosabb a higiénés rendszabályok maradéktalan betartása. Az infekció korai felismerése céljából legalább az első és harmadik posztoperatív napon történő kontroll vizsgálatokat magának az operatőrnek kell végeznie. A fertőzés legkisebb gyanúja esetén meg kell kezdeni a kezelést, mert csak a nagyon korai és szakszerű sebészi kezelés mentheti meg az ízületi hialinporcot a pusztulástól.

● Rettegett posztoperatív szövődmény a végtagi thrombózis kialakulása. Ennek prevalenciája 0,5 % körül mozog ilyen műtétek után. A rizikófaktorok számbavétele és a megfelelő idejű és személyre szabott dózisú profilaxis alkalmazása jelentősen csökkentette a kialakulás valószínűségét.

Rutinszerűen tehermentesítéssel járó, illetve teherviselő csonton végzett műtét után hat hétig szükséges alacsony molekulasúlyú heparinszármazékot adni megelőzésképpen. Az operált végtag rögzítése esetén a rögzítés idejére plusz egy hétig szükséges trombosisprophylaxist alkalmazni. Amennyiben a beavatkozás nem indokolja, s rizikófaktorok sincsenek, s a beteg teljesen mobilizálható, akkor az első posztoperatív napon egy ampulla kis molekulasúlyú heparin adásával végzünk profilaxist. Kompressziós harisnya műtét utáni viselése is csökkenti a trombózis rizikóját. Rövidebb műtéti idő is jelentősen csökkenti trombózis kialakulásának veszélyét. Ha lehetséges, kerüljük az operálandó alsó végtag intraoperatív vértelenítését, mert ez is csökkenti trombózis kialakulásának kockázatát. A mandzsetta biztonsági szempontból, műtét előtt felhelyezhető a combra, de csak jelentős intrartikuláris vérzés esetén fújandó fel.

● A szövődmények elkerülésére bármikor készen kell állni a beavatkozás nyitottá tételére, melyre technikailag és személyzetileg felkészültnek kell lenni. Példaként említhető a labrum glenoidale rekonstrukciója. A hosszabb ideje nem használt, nyitott vállműtéthez szükséges implantátumok, műszerek sterilitását az operatőrnek és műtősnőnek is ellenőriznie kell a beavatkozás megkezdése előtt, ennek elmulasztása ugyanis gyakori hiba.

Nagyobb, hosszabb ideig tartó egynapos artroszkópos beavatkozásokat úgy kell szervezni, hogy szükség esetén a beteg állandó, osztályos felvétele mindig lehetséges legyen. Ez szükséges lehet hosszabb narkózis után, az ébresztési fázisban kialakult, váratlan, erős fájdalom esetén, illetve jelentős ízületi duzzanat, utóvérzés kialakulásakor.

Fentiekben foglaltam össze az egynapos keretek között végzendő artroszkópos műtétek általános feltétel rendszerét. Nem írtam az anesztéziáról, hiszen ez egy külön fejezetet érdemelne.

Remélem, hogy ez az összegzés hozzájárul az operálandó betegek biztonságához, a műtétek sikeréhez. Legalább ennyire remélem, hogy a fenti munka az operáló orvosok biztonságát is szolgálja, napjaink jogászcentrikus világában.