Az artroszkópos tevékenység finanszírozása

Javaslat

2004. október 21.

Tudomásom szerint a mozgásszervi betegségek kódolásának alapelveit 1992 - ben dolgozták ki, az azóta eltelt időben - nem mindig szakmai megfontolások alapján - folyamatos módosítás történik. A rendszer felülvizsgálata időszerűvé vált.

A ma érvényes pontértékek nem fejezik ki a szakmai irányelvek változását, nem követik a megváltozott technikai követelményeket.

A szakmai testületek feladata és felelőssége a modern, hatékony eljárások támogatása, de az ellátó rendszer zavartalan működése érdekében a ma még gyakran végzett, nem modern eljárások időleges tolerálása is.

Áttekintve az érvényben lévő mozgásszervi betegségek sebészi kezelésével foglalkozó kategóriákat és az egyes csoportokba sorolt tevékenységeket, meggyőződtem arról, hogy a jogszabályban foglalt alapelvek (ráfordítás, szakmai tartalom szerinti arányos besorolás) sok esetben nem érvényesülnek.

Általános szempontok.

1, A pontérték fejezze ki, hogy a finanszírozó a hatékony, a lehető legkisebb kockázattal járó, modern eljárásokat támogatja.

2, A pontérték fejezze ki, hogy a finanszírozó a definitív megoldást támogatja.

3, A műtét során indokoltan felhasznált anyag árát a finanszírozó vegye figyelembe.

4, A finanszírozó ellenőrizze, hogy a kódnak megfelelő orvostechnikai eszközök az ellátó helyen rendelkezésre állnak-e az aktivitásnak megfelelő számban..

5, Az adott eljáráshoz tartozó kódok alapján minden ellátó azonos HBCS pontot kapjon.

6, Az egy HBCS pontérték- kategóriába sorolt tevékenység fejezze ki a beavatkozás szakmai és anyagi ráfordítási szintjét.

7, A kórházban tartás idejét a finanszírozás feltételeként meghatározott alsó határnap fölöslegesen ne nyújtsa meg.

Az artroszkópiára vonatkozó szempontok:

- Az artroszkópos eljárást elsősorban azon betegségek ellátásában alkalmazzuk, amelyek korábban nyitott műtétet igényeltek. (Az artroszkópos műtétek alatt az üvegporc nem szárad ki, a műtéti területen kisebb a csíraszám, ezért a gyógyulás gyorsabb, ritkább a posztoperatív gyulladás, izomgyengeség.)

- Ma már meghatározható azon betegségek köre, amely megfelelő technikai felszereltség mellett csaknem száz százalékos arányban fedett módszerrel végezhető, ezért ezekben az esetekben az artrotómiára a felszerelés hiányossága, vagy az operáló orvos képzetlensége miatt kerül sor.

- A minőségi ellátás feltétele a fejlődő technikai felszerelés és megfelelő implantátum.

- Az akut ellátás támogatása a táppénzben töltött időt és a maradandó károsodás mennyiségét csökkenti, mivel a beteg két rehabilitációs időszak helyett csak egy utókezelési folyamatra, ennek megfelelően lényegesen kevesebb táppénzes napra szorul. Az akut ellátás magasabb pontszáma ezt a szakmai szempontot szolgálhatja.

- Az, hogy az ellátás milyen osztályon történik, ne jelenjen meg a pontszámokban, hiszen az ÁNTSZ meghatározza a tevékenységhez kötött működési feltételeket. Amennyiben az ellátó ennek megfelel, semmi sem indokolja, hogy tevékenységét a finanszírozó más kifizetési kategóriába sorolja.

- Finanszírozó határozza meg, hogy milyen képi dokumentációt vár el az artroszkópiával foglalkozó ellátótól. A képi dokumentáció minden ellátótól elvárható, felhasználható a szakértői és minőség ellenőrzési munka során.

Módosítási javaslat és annak indoklása

08P 396A Artroszkópia súlyszám: 0.61627

Átsorolásra javasolt testtájékot meghatározó betegségek „B”

S8320 A meniscus heveny sérülése

M2300 A meniscus cystosus elváltozása

M2310 Discoid meniscus (veleszületett)

M2320 A meniscus rendellenessége régi szakadás vagy sérülés miatt

M2330 Egyéb meniscus elváltozások

Átsorolásra javasolt beavatkozások:

Javaslat: 386B Kisebb térdműtétek súlyszám 0.94391)

58040 Meniscectomia partialis arthroscopos

58044 Meniscectomia totalis arthroscopos

48054 Arthroscopos műtét (kivéve térdizület)

Indoklás:

A meniscus sérülések ellátása az arthroszkópos tevékenység leggyakoribb, egyben legigényesebb területe. Ez az ellátási forma hat a legérzékenyebben a gyógyulás minőségére és egyben a táppénzes napok számára.

Megfelelően képzett rendszerben meniscus sérülés miatt arthrotomiára az összes meniscuson végzett beavatkozás kevesebb, mint 1 százalékában

kerül sor.

Az arthrotomia meniscus sérülés esetén csak kivételes indikációval indokolt, mivel a fedett ellátás precízebb, kevesebb kockázattal jár, a beavatkozás után a kórházi ápolás rövidebb és a táppénzes napok száma is kisebb.

A fenti érvek alapján semmi sem indokolja, hogy a nyitott műtét elvégzéséért több HBCS pontot adjon a finanszírozó. A precíz műtéthez szükséges gyakori javításra cserére szoruló kéziműszerek, az izületi borotva vagy vaporizáló eszköz használata, emeli a műtét költségét. A meniscectomia átsorolását javasolnám.

A nyitott arthroscopos meniscus műtétet a jelenleg érvényben lévő HBCS 5.0 a Kisebb térdműtétek kategóriába (386B) sorolja. Az arthroscopos meniscus műtét átsorolását ebbe a kategóriába látom indokoltnak.

Váll:

A jelenlegi rendszerben a kisebb térdműtétek társult betegség nélkül (386B) kategóriába a reinsertio (58060) valamint az arthroscopos labrum fixatio (82097) besorolása nem alkalmas megbízható implantatum fedezésére ezért a stabilizáló vállműtétek, magasabb kategóriába sorolását javaslom.

Az arthroscopos meniscus refixatio

Németországban az összes meniscus műtét 2 %-a meniscus refixatio, szakmai értéke ennek ellenére igen nagy, hiszen ez a beavatkozás megelőzi a mechanikai katasztrófát, így az arthrosis kialakulását is késlelteti.

A meniscus megtartó beavatkozásnak magasabb finanszírozási kategóriába lenne a helye, mivel a precíz műtéti technika része az „all inside” hátsó szarvrögzítő eljárás. A porckárosodást ritkábban okozó módszer fogyóanyag igényes. A jelenleg megállapított súlyszám nem teszi lehetővé ezen eljárások alkalmazását.

Az alsó határnap alapján fejlett egészségügyi rendszerű országokban szokásos ellátási gyakorlathoz hasonlóan az egynapos kategóriába sorolható eljárások sorát is ki kellene terjeszteni a kisebb térdműtétek kategóriájára.

Artroszkópos szalagműtétek

Indokolatlan az Arthroscopos szalagplasztikát (58055) a kisebb térdműtétek kategóriába (386B) sorolni, amikor ugyanennek a műtétnek a korszerűtlenebb nyitott változata A nagyobb térdműtétek (385C) kategóriába került (58147, 58148,58149, 5814A, 5814B)

A legtöbb fedett eljárást végző osztály utóbbi kódot használja, ezért az átsorolás nem jelent többlet költséget.

Szakmai és gazdasági érvek alapján helytelennek tartom a műanyag szalagok magas támogatottságát. Jelenleg a műanyag szalag beültetés gazdasági előnyöket élvez, ezért Magyarországon az indokoltnál több ilyen műtét történik. A saját szövet felhasználással szemben alkalmazása előnytelen, mivel magasabb a szövődmény és reruptura arány.

Kérjük a diszkriminatív 5814U Arthroszkópos keresztszalag pótlás /Arthrex műszer készlettel/ kódnál a zárójelbe tett rész törlését..

Akut térdsebészet

Az akut térdsebészeti ellátás támogatása indokolt, de ennek mértéke ne legyen nagyobb, mint 30 %.

A többlet illesse meg az összes ellátó helyet, mivel ez ösztönzi az akut ellátást.

Semmi sem indokolja, hogy a ugyanaz a műtét dupla annyi súlyszámot kapjon a traumatológiai hálózatban. Az ilyen nagyságrendű különbség csak akkor lenne indokolt, ha külön térdsebészeti ügyelet végezné ezt a munkát, azzal a követelménnyel, hogy az ügyeleti időben lássák el az akut térdsérülést. Ennek az ellátási formának nem lenne jelentős „egészségnyeresége”, ezért nem tartom időszerűnek. Indokolatlan az azonos szakmai teljesítmény eltérő finanszírozása aszerint, hogy hol történik a teljesítés.

A finanszírozás és a szakmai érdekek szétválását példázza a 398B kategóriába sorolt artroszkópia súlyszám: 1.38340.

Ennek a finanszírozási döntésnek az a következménye, hogy az elülső keresztszalag szakadás ellátása (Németországban az incidencia 40:100000) a legtöbb magyart ellátó helyen arthroscopos szalagcsonk eltávolítás címén műtétre kerül, és az artroszkópia sürgősségi indikációval elérhető súlyszámot: 1,38340 kapja, pedig a definitív ellátás a primer szalagpótlás lenne.

A szalagcsonk eltávolítása szükségtelen, drága, és 2 rehabilitációs folyamatot jelent. (A szalagcsonk eltávolítása után a sérült hosszú utókezelésre szorul, a definitív ellátás később történik és újabb hosszú rehabilitációs folyamat követi.)

Amennyiben a módosítási javaslat csak az adott rendszeren belül ad mozgásteret, a fenti átsorolás érdekében megjelölök néhány mozgásszervi sebészetben alkalmazott eljárást, mely értékében – véleményem szerint - nem éri el a besorolási kategóriát:

390C Súlyszám: 0,68230 58342 Sinus tarsi excochleatio

58244 Bokatáji ganglion exstirpario

386B Súlyszám: 0,94391 58350 Izomvarrat

58304 Bursotomia

58352 Fascia varrat

388A Súlyszám: 0.89866 58130 külbokaszalag varrat

371G Súlyszám: 4.25482 Térdszalag beültetés (nem biológiai) protézis komplikáció nélkül.

372G Súlyszám: 4,82918 Komplikáció miatt végzett térdszalag-beültetés (nem biológiai protézissel)

Az artroszkópos vizsgálat pontértéke beavatkozás nélkül lehet kisebb értékű, mint az operatív artroszkópia.

Természetesen a felsoroltak csak példaként emelhetők ki, hiszen számos beavatkozás több kategóriában is elszámolható, így a kód író tájékozottságán múlik, hogy adott műtét ellenértéke mennyi.

Összefoglalva:

*A fenti javaslattal a jelenleg érvényben lévő rendszeren belül, néhány arthroscopos művelet reálisabb besorolását szeretnénk elérni.

*A HBCS 5.0 törzsállomány tanulmányozása során meggyőződtem arról, hogy a szakmai szempontok sok esetben nem érvényesülnek.

*Az eredményes új eljárások több műtét típus esetén a súlyszámok alapján megkapható összegből nem finanszírozhatók.

*Az egy kategóriába sorolt tevékenység szakmai és anyagi értéke jelentősen eltér egymástól.

*Több azonos tevékenység több különböző súlyszám kategóriában elszámolható.

*A betegség kódok és beavatkozás kódok jelenleg használt rendszere bonyolult, félreérthető, néhány esetben diszkriminatív.

*Racionálisabb lenne, ha az alapszakmákra jutó reális arányú kifizethető összeget a finanszírozó nyilvánossá tenné.

A rendelkezésére álló forrás alapján minden szakma átlátható tevékenységi lista alapján meghatározhatná az egyes tevékenységek értékét. (Ha minden osztály felsorolná az egy év alatt elvégzett beavatkozásokat, az elvégzett beavatkozásokról szóló lista jelenlegi HBCS 5.0 törzsállomány töredéke lenne, és a finanszírozó is könnyebben áttekinthetné a valódi teljesítményt.)

A szakmák közti irreális számháborút látványosan dokumentálja az egynapos sebészeti beavatkozások listája és pontértéke. (A beavatkozás nagysága, műszer, időigénye alapján az urológia indokolatlan támogatottsága látható.)

Béres György dr.

Magyar Artroszkópos Társaság